Thuốc và vật tư ngoài danh mục: khoản người bệnh vẫn phải tự trả

Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, đi khám đúng tuyến, và vẫn nhận một hoá đơn lớn hơn nhiều so với dự tính. Nguyên nhân phổ biến nhất nằm ở hai chữ: ngoài danh mục.

Danh mục là gì

Quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho các thuốc, vật tư và dịch vụ nằm trong danh mục được quy định. Danh mục này được xây dựng dựa trên bằng chứng hiệu quả, chi phí và khả năng cân đối của quỹ.

Những gì không nằm trong đó thì người bệnh tự trả, dù có thẻ bảo hiểm.

Ngoài danh mục không có nghĩa là kém

Đây là hiểu lầm cần gỡ ngay. Nhiều thuốc rất hiệu quả nằm ngoài danh mục, đơn giản vì chúng mới và quá trình đánh giá để đưa vào danh mục cần thời gian.

Điển hình là các thuốc điều trị đích và thuốc miễn dịch trong ung thư — nhóm có thể thay đổi hẳn tiên lượng nhưng chi phí rất cao.

Ngược lại, nằm trong danh mục cũng không có nghĩa là lựa chọn tốt nhất cho mọi trường hợp.

Các nhóm hay phát sinh chi phí ngoài danh mục

• Thuốc điều trị ung thư thế hệ mới — thuốc đích, thuốc miễn dịch.
• Vật tư cấy ghép — stent, khớp nhân tạo, ốc vít cột sống, thuỷ tinh thể nhân tạo loại cao cấp.
• Một số kỹ thuật cao chưa nằm trong danh mục chi trả.
• Thuốc sinh học trong bệnh tự miễn.
• Một số xét nghiệm chuyên sâu như xét nghiệm gen khối u.

Quyền được báo trước

Người bệnh có quyền được thông tin về chi phí trước khi sử dụng dịch vụ. Với thuốc và vật tư ngoài danh mục, điều này đặc biệt quan trọng vì chênh lệch có thể rất lớn.

Trong thực tế, việc báo trước không phải lúc nào cũng diễn ra đầy đủ — đôi khi vì bác sĩ đang xử lý tình huống gấp, đôi khi vì quy trình chưa chặt.

Vì vậy, chủ động hỏi là cách hiệu quả nhất.

Câu hỏi nên đặt khi nhận chỉ định

1. Thuốc hoặc vật tư này trong hay ngoài danh mục bảo hiểm?
2. Nếu ngoài danh mục thì chi phí khoảng bao nhiêu?
3. Có lựa chọn nào trong danh mục cho trường hợp của tôi không?
4. Nếu có, khác biệt về hiệu quả là gì?

Bốn câu này đặt ra ngay khi nhận chỉ định tốt hơn nhiều so với việc thắc mắc khi đã nhận bảng kê.

Với vật tư cấy ghép

Đây là nhóm có chênh lệch lớn nhất. Cùng một loại vật tư có nhiều hãng, nhiều dòng, nhiều mức giá.

Trước phẫu thuật có kế hoạch, nên hỏi rõ:

• Dự kiến dùng loại nào, của hãng nào.
• Phần bảo hiểm chi trả tới mức nào.
• Phần chênh lệch là bao nhiêu.
• Có loại trong danh mục phù hợp với ca của tôi không, và nếu dùng thì khác biệt gì.

Hỏi bằng văn bản hoặc yêu cầu ghi vào hồ sơ là cách tốt để tránh hiểu nhầm.

Khi chi phí vượt khả năng

Điều quan trọng nhất: nói ra. Im lặng rồi tự bỏ điều trị giữa chừng là kết cục xấu hơn nhiều so với một cuộc trao đổi thẳng thắn.

Các hướng có thể có:

• Phương án thay thế trong danh mục — với nhiều bệnh, có phác đồ rẻ hơn đáng kể với hiệu quả chấp nhận được.
• Phòng công tác xã hội của bệnh viện — nắm các quỹ hỗ trợ và kết nối với tổ chức thiện nguyện. Nguồn này ít được quảng bá nên phải hỏi mới biết.
• Chương trình hỗ trợ thuốc của hãng dược — một số thuốc đắt tiền có chương trình hỗ trợ một phần cho bệnh nhân đủ điều kiện. Bác sĩ điều trị biết thuốc nào có.
• Chia kỳ thanh toán — một số cơ sở có cơ chế này.

Giữ giấy tờ

Mọi hoá đơn và bảng kê nên được giữ lại. Chúng cần cho ba việc: đối chiếu khi thấy con số bất thường, nộp hồ sơ bảo hiểm tư nhân nếu có, và tính vào mức miễn đồng chi trả theo năm nếu đủ điều kiện.

Rất nhiều người mất quyền lợi không phải vì không đủ điều kiện mà vì không còn giữ được giấy.

Câu hỏi thường gặp